Гарриет гордилась своей независимостью. Эта здоровая 84-летняя вдова без детей вполне комфортно жила в одиночестве в собственном доме в Нью-Йорке. Однажды вечером она поскользнулась на коврике перед кроватью и не смогла подняться или доползти до телефона. На следующее утро - примерно через 12 часов - женщина, каждую неделю приходившая убирать в доме, обнаружила ее на полу.
Гарриет поспешно отвезли в больницу Маунт-Синай, где я работаю директором отделения поведенческой медицины и консультационной психиатрии в медицинской школе. У нее был диагностирован перелом шейки бедра, одна из наиболее распространенных медицинских проблем среди пожилых людей. (Примерно четыре пятых из 270 тысяч американцев, ежегодно ломающих шейку бедра, старше 65 лет.) В прошлом перелом шейки бедра зачастую означал продолжительную недееспособность для пожилого человека. Но при современных методах ортопедии пациент после такого перелома обретает способность снова ходить при помощи костыля или трости уже через шесть недель, а через 12 недель практически полностью восстанавливает подвижность.
Гаррист не поверила благоприятному прогнозу. Она была убеждена, что никогда уже не сможет ходить и что ей придется переселиться в дом престарелых. Подобно многим другим пожилым людям, пережившим перелом шейки бедра, она впала в депрессию.
Часто такая депрессия остается новоявленной и без лечения может привести к тому, что самые худшие ожидания пациента становятся явью: убежденные, что их жизнь кончена, пациенты не способны работать над собственной реабилитацией. Поскольку для таких пациентов критически важно пытаться вставать и ходить вскоре после хирургии для восстановления мышечного тонуса и предупреждения развития опасных для жизни кровяных сгустков, те, кто не прилагает к этому никаких усилий, с наибольшей вероятностью заканчивают тем, что становятся инвалидами, целиком зависящими от помощи других.
К счастью для Гарриет, ее пребывание в больнице совпало по времени с исследованием, которое мы проводили в Маунт-Синай совместно с медицинской школой Северо-Западного университета Чикаго, пытаясь выяснить ценность психиатрического скрининга пациентов с переломом шейки бедра. Благодаря этому депрессия у Гарриет была выявлена вовремя. Ей назначили психотерапию и антидепрессанты, что очень помогло ей полностью выздороветь.
Когда я впервые встретился с Гарриет, мне казалось почти невозможным помочь ей изменить ее глубоко укоренившееся негативное, упадочное настроение. Она была твердо убеждена, что больше никогда ходить не сможет. Но через некоторое время Гарриет раскрылась и поведала поразительную историю из ее детства. Ее мать умерла в молодом возрасте после длительной болезни, оставив десятилетнюю Гарриет сиротой. Наблюдая за болезнью и увяданием своей матери, Гарриет пришла к убеждению, что и сама закончит так же - став зависимой от других и не обладая никаким контролем над своей жизнью.
Этот детский опыт оказался ключом к отчаянию Гарриет: он укрепил в ней уверенность, что больничное лечение, которос она полунала в больнице, бесполезно. Но благодаря психотерапии, сеансы которой проводились еженедельно в течение восьми недель, Гарриет сумела увидеть ту роль, которую ее детские воспоминания играли в ее нынешних страхах. Я указывал ей на то, что современная медицина намного продвинулась по сравнению со временем болезни ее матери, и уверял, что у нее болезнь совершенно иного рода, после которой вполне можно вернуться к независимому образу жизни, что ей совсем не нужно воображать себя увядающей в каком-то доме престарелых или представлять, что ее жизнь полностью подчинена воле других людей.
Уверенность врачей в способности Гарриет добиться улучшения сослужила ей большую службу. Она начала прилагать больше усилий к собственной реабилитации. По истечении шести недель она уже смогла вернуться домой из учреждения промежуточного ухода, куда ее поместили после госпитализации. И через 12 недель она уже была способна функционировать вполне самостоятельно.
Гарриет принадлежит к все растущему числу пациентов с медицинскими заболеваниями, которые получают пользу от психотерапевтического вмешательства. Потребность в психотерапии очень велика, хотя большинство пациентов с медицинскими заболеваниями пока еще редко обследуются и лечатся по поводу психиатрических симптомов.
Необходимость вызвала к жизни новую специальность, именуемую сопутствующей психиатрией, где психиатры, подобно мне, концентрируются на психологическом лечении пациентов с серьезными медицинскими заболеваниями. Эти психиатры обычно работают в больницах и действуют в качестве посредников, вводящих психиатрическую науку в общемедицинские условия. Их цель - обеспечить лечение психических или эмоциональных проблем у пациентов, которые могут проистекать из их медицинских проблем и препятствовать процессу лечения и выздоровлению.
Сопутствующая психиатрия" - близкая родственница практики другого типа, называемой консультационной психиатрией, где психиатр приглашается с тем, чтобы помочь врачу обследовать и возможно лечить госпитализированного пациента, у которого выявлено наличие эмоциональной проблемы. Сопутствующая психиатрия, однако, являет собой гораздо более активный подход, где психиатр рассматривается как часть лечащей команды с первого дня госпитализации и работает с пациентом и другими его врачами с самого начала, не ожидая, когда его призовут. Схожий подход применяется психиатрами, психологами и другими специалистами в рамках поведенческой медицины, которые используют психотерапевтические методы для облегчения медицинских проблем - хотя не обязательно составляют часть лечащей команды. А недавно Фонд Линды Поллин в Бетесде, штат Мэриленд, изучал подход, названный медицинским кризисным консультированием, краткосрочную психотерапию для физически больных людей.
Многие врачи не знают о возможной пользе психотерапии или психиатрического лечения для их пациентов. Усилия специалистов по сопутствующей психиатрии отчасти направлены на просвещение других врачей, чтобы они правильно распознавали и лечили психические расстройства. В настоящее время примерно три пятых всех пациентов с психологическими проблемами имеют дело только с врачами первичной помощи - терапевтами, семейными врачами, акушерами-гинекологами, педиатрами и практиками реабилитационной медицины, - а не с психиатрами. Как правило, эти врачи не обладают необходимой подготовкой или временем при существующей системе страхового возмещения, чтобы отыскивать и идентифицировать эмоциональные проблемы у своих пациентов. Однако исследования показывают, что в любой шестимесячный период времени один из пяти американцев переживает серьезное психологическое расстройство - чаще всего беспокойство, депрессию, злоупотребление наркотическими веществами или острое помутнение рассудка, - и эта доля даже выше среди пациентов с хроническими болезнями и пожилых людей.
Исследования также указывают на то, что врачи первичной помощи распознают случаи депрессии только у четверти-половины пациентов, которые переживают ее, а другие типы психических расстройств - у менее чем четверти. Но те же самые доктора выписывают наибольшую часть рецептов с антидепрессантами, зачастую делая это неправильно, не для той болезни, не в той дозе и не на тот период времени. Ясно, что существует значительная потребность в лучшем распознавании и лечении психиатрических заболеваний, которыми часто сопровождаются тяжелые физические расстройства.
К числу наиболее распространенных психологических проблем, которыми страдают пациенты медиков, относятся «реактивное» беспокойство и депрессия - то есть эмоциональные расстройства, возникающие как реакция пациента на болезнь. Пациенты с тяжелыми или смертельными болезнями особенно уязвимы. В иных случаях психиатрические симптомы напрямую вызываются физической болезнью: биохимические изменения, порождаемые раком поджелудочной железы, например, часто приводят к депрессии. Некоторые пациенты переживают сдвиг своего психического и эмоционального статуса из-за применения лекарств; пациенты с коллагеновыми болезнями или астмой, например, могут реагировать на высокие уровни стероидов, которые порой требуются для лечения и могут вызывать некоторую форму психоза или депрессии. Наконец, в самых редких случаях психиатрические и физические болезни могут быть не связаны между собой, например, когда у пациента с длительной депрессией начинается коронарная болезнь сердца.